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目の病気Q&A/白内障の原因・症状・治療・手術【眼科専門医が解説】
白内障の原因・症状・治療・手術【眼科専門医が解説】
白内障は、主に加齢によって水晶体が混濁することで視力低下や物が霞んで見える（霧視）、普通の環境で眩しく感じる（羞明）といった症状をきたす病気です。
白内障はとてもありふれた病気で、原因は多岐に渡りますが、１番の原因は加齢です。
白内障すなわち、水晶体混濁が見られる割合は全ての人種で加齢に従って増加することが知られています。
早ければ40歳代で発症し、80歳以上では100%とも言われています。具体的には、参考文献１以下のようなデータが
日本は、初期混濁を含めた有所見率は50歳代37〜54%、60歳代66〜83%、70歳代84〜97%、80歳以上で100%、進行した水晶体混濁の有所見率は50歳代で10〜13%、60歳代で26〜33%、70歳代で51〜60%、80歳以上では67〜83%と報告されています。
もはや、国民病とも言える病気であり、手術以外ではよくなる事はありませんが、手術をする事で完治する病気です。当院では、和泉市で日帰り白内障手術を10000件以上の手術を行なってまいりました。
参考文献
The Journal of the Japanese Society for Cataract Research 13: 13-20, 2001
白内障の原因
正確に表現すると、白内障とは水晶体が混濁している状態のことを指します。水晶体の上皮細胞が増殖することで混濁が見られます。では、水晶体とは何でしょうか。これを、眼球の構造をふまえて説明します。
眼球は角膜と強膜という膜に包まれた球体と考えることができます。角膜はコンタクトレンズを着けるところ、強膜は白目です。そして球体の中には水晶体という薄いレンズがはまっていて、水晶体（レンズ）より前には眼房水という透明な液体が溜まっています。一方で、水晶体（レンズ）より後ろには硝子体という透明なゼリー状の物質が満ちていて、強膜のすぐ内側には網膜が広がっています。強膜を裏打ちしているイメージです。ご存知の通り、網膜は眼に入った光を感じるためにあるところです。
角膜から眼球の中へ入った光は、角膜→眼房水→水晶体（レンズ）→硝子体と順に通過して網膜へたどり着きます。
光の通り道が正常であれば、一本の光線は一本の光線のままで網膜にたどり着きます。しかし白内障の場合、すなわち光の通り道である水晶体が混濁している場合は、一本の光線が水晶体で散乱されてしまいます。一本の光線が何本にも分かれるということです。光の散乱が、眩しく感じること（羞明）の原因です。光が通りにくいので、視力の低下もきたします。したがって白内障の治療は、主に水晶体（レンズ）を人工レンズと交換することになります。治療の章で詳しく説明します。
では、水晶体が混濁する原因は何でしょうか。始めにも述べたとおり、最も多いのは加齢です。他にはアトピー性皮膚炎、糖尿病、長期にわたるステロイドの使用や、ぶどう膜炎など他の病気の結果として起こることもあります。また、硝子体を手術で操作する場合にも白内障になりやすいことが知られています。もしもその確率が極めて高いと考えられれば、白内障の治療が予め行われることがあるぐらいです。
白内障の症状
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白内障は、水晶体の混濁の範囲、程度、場所に応じて様々な視覚障害を引き起こします。
- ものが霞んで見える（霧視)
- 眩しく見える（羞明）
- ものが二重に見える（複視）
- 近視化
- 乱視化など
があります。
白内障でものが霞んで見える理由としては、水晶体が混濁しており、その混濁した水晶体を通して物を見るからです。羞明と昼盲は、水晶体の混濁（濁り）によって、目に入った光が散乱するためです。
白内障の検査・診断
白内障と診断するための検査と、手術をすると決まってからどのような検査を行うのか、すなわち①診断検査と②術前検査についてもこの章で説明します。
①診断検査
検査は主に水晶体の観察になります。瞳孔を開き（散瞳）、水晶体を観察しやすくして行います。細隙灯顕微鏡という機械を用いて、混濁の程度や部位を観察します。また、視力検査も行います。水晶体が混濁していると、当然視力は下がります。しかし、混濁の程度から予想される以上に視力が低下していれば別の病気を考える必要があります。
②術前検査
術前検査は、主に眼内レンズの強度を決定するために行います。水晶体（レンズ）は、その名の通りレンズとして働いています。角膜（コンタクトレンズを着けるところ）も、実はレンズとして働いています。両者が眼に入った光を最適に屈折させ、網膜に結像させています。
ちなみに、網膜より手前で結像している状態を近視、網膜より後ろで結像している状態を遠視と呼びます。両方とも視力低下をきたします。
術前検査の項目としては
- （１）角膜曲率半径
- （２）眼軸長
- （３）角膜内皮細胞数
などがあります。順番に説明します。
オートレフラクトケラトメーターという機械を用いて、角膜の曲率半径を測定します。痛みを伴う検査ではありません。曲率半径とはカーブの曲がり具合という意味で、角膜の屈折力を反映します。眼の屈折力は角膜と水晶体の屈折力の合算で決まります。
光干渉眼軸長測定装置という機械を用います。０．０１ｍｍ単位で眼の長さを測定します。新しい機械であれば、眼に触れるなどの負担なく検査できます。どのように役立つのでしょうか。例えば、眼が小さいのにレンズの屈折力が弱いと、網膜よりも後ろで結像することになります。これでは遠視になってしまうので、人工レンズの強度を決めるにあたって眼軸長検査は必須です。
スペキュラマイクロスコピーという機械を用いて角膜内皮細胞数を測定します。痛みを伴う検査ではありません。細胞数が少ないと、水疱性角膜症という術後合併症のリスクが高まります。検査結果によっては手術が出来ないこともあります。治療の章で詳しく説明します。
※水晶体の混濁があまりにも強い場合には網膜電図という検査も行います。網膜が正常に機能しているかを見る検査です。網膜は使われないと廃絶してしまいます。網膜が機能していなければ、水晶体を交換しても視力を回復できないということになります。
核混濁の程度判定はEmery-Little分類を用いることが多く、当院でも採用しています。その他に皮質混濁、後嚢下混濁、前嚢下混濁、retro dots、water cleftsなど水晶体混濁の病型・程度を把握することが重要です。
白内障の治療
白内障は、手術で完治することができます。
治療法1
薬物治療
白内障ではあるものの日常生活に支障がなければ、点眼薬が適応になります。点眼薬によって水晶体が混濁するスピードを遅くする効果があります。
治療法2
外科的治療<日帰り白内障手術>
現在最も主流となっている、水晶体超音波乳化吸引術について説明します。
（１）手術方法と（２）術後合併症に分けて説明します。
（１）手術の方法について
基本的に局所麻酔で手術を行い、日帰りが可能です。
強膜から角膜に移行する辺りを数ミリ切開し、ここから眼球内にアクセスします。まず濁った水晶体を摘出する作業です。ここで濁った水晶体に超音波を当て、ドロドロにします。それを吸い取ることで摘出します。「超音波乳化吸引」という言葉の通りです。次に、人工眼内レンズを挿入します。これはアクリル製で、折りたたまれた状態で挿入するのですが、眼内で素早く広がるように出来ています。あとは、傷を処置して手術終了です。手術時間は概ね１５分程度です。また、眼内レンズが経年的に劣化するということは基本的にありません。
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（２）術後合併症について
大きく分けて、〈１〉感染症、〈２〉後発白内障、〈３〉水疱性角膜症の３つが生じることがあります。順に説明します。
閉じきっていない切開創から細菌等が侵入し、術後眼内炎という感染症になることがあります。術後一週間程度は不必要に眼を触らないよう特に注意しましょう。
ここで、手術方法についてもう少し詳しく説明します。水晶体は、実は水晶体嚢（のう）という透明の袋に入って眼球内に固定されています。手術では、水晶体嚢（袋）を残し、水晶体（袋の内容物）だけを吸引しています。このとき、水晶体をわずかに取り残してしまうことがあります。水晶体を取り残した状態で人工眼内レンズを入れると、しばらくして取り残した細胞が増殖してしまうことがあります。これが再度水晶体の混濁をきたしたものを、後発白内障と呼びます。早ければ術後数週、遅くても数年で出現します。見えづらいようであれば、レーザーで混濁を取り除く治療を行います。
水疱性角膜症は、角膜が濁っている状態です。なぜ起こるのか、角膜の構造をふまえて説明します。角膜内皮細胞という細胞が角膜の裏側、すなわちコンタクトレンズを着ける面の反対側にびっしりと並んでいます。これは、一度傷害されると再生しません。そして、角膜と水晶体の間に溜まっている眼房水をせき止める機能を果たしています。角膜の透明度を保っていると言うこともできます。角膜内皮細胞が減少すると、眼房水が角膜に染み込み、角膜が濁って見えるのです。検査の章でも少し述べましたが、白内障手術による操作でも角膜内皮細胞は減少してしまうので、術後に水疱性角膜症をきたすことがあります。角膜内皮細胞数が一定個数を下回ると発症することが知られているので、術前に細胞数を計測します。
いずれにしても、術後は定期的に外来でフォローをします。見え方に異常を感じた場合はすぐに医師に相談しましょう。
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Q&A
Q 眼内レンズを入れると見え方はどうなるのか
術後は、多くの方が当日から見え方の改善を実感されるようです。脳が新しい見え方に慣れるまで一週間程度かかる方もいらっしゃいます。
では、人工眼内レンズを入れることで白内障になる前と全く同じように過ごせるかというと、残念ながらそうではありません。見え方の変化を、正常の眼の機能をふまえて説明します。
正常な眼は、近くのものを見るときは水晶体（レンズ）を縮めて厚くしています。これによって屈折力が大きくなり、近くから眼に入った光が網膜上に結像します。一方、遠くのものを見るときは水晶体を引き延ばして薄くしています。これによって屈折力が小さくなり、遠くから眼に入った光が網膜上に結像します。これを調節と呼びます。
ちなみに、水晶体が硬くなり、調節がしづらくなるのが老眼です。
人工眼内レンズでも老眼と同じようなことが起こります。人工眼内レンズには、調節する力が全くありません。くっきり見える距離が決まっているのです。したがって、屋内で過ごすことが多い場合は焦点距離（くっきり見える距離）が近いレンズを用います。この場合、車の運転など、遠くを見るときは眼鏡が必要です。一方、屋外で過ごすことが多い場合は焦点距離が遠いレンズを選択します。この場合、読書など近くを見るときは眼鏡が必要です。あるいは、片眼ずつ焦点距離の長いレンズ、短いレンズを両方使うという選択肢もあります。